О вас
Так, как указано в вашем удостоверении личности и страховой карте.
Улица и дом
Предпочитаемый язык English Español العربية (арабский) Другое
Происшествие
Что произошло — своими словами.
Какая у вас травма? Дорожная авария Поскользнулись, споткнулись или упали Травма на работе Другое
Где это произошло? Улица, перекрёсток или название заведения
Вы обращались в отделение неотложной или срочной помощи? Да Нет
Кратко опишите, что произошло (необязательно)
Как вы себя чувствуете
Это поможет врачу спланировать осмотр.
Где у вас болит? Голова Шея Верхняя часть спины Поясница Левое плечо Правое плечо Рука / локоть Запястье / кисть Бедро Колено Лодыжка / стопа Грудная клетка Нет
Когда начались симптомы? Сразу В течение 24 часов Через 1–3 дня Более чем через 3 дня
Что-нибудь ещё? Головные боли Головокружение Онемение или покалывание Слабость Проблемы со сном Проблемы с памятью или концентрацией Тревога или навязчивые воспоминания Тошнота Ничего из перечисленного
Вы пропускали работу из-за этого? Да Нет Не работаю
Страховка и адвокат
Укажите то, что у вас есть. Остальное мы уточним по телефону.
Автостраховая компания (no-fault / PIP) Выберите Auto-Owners Progressive State Farm Allstate AAA / Auto Club Citizens / Hanover GEICO Liberty Mutual Farm Bureau USAA Другое Не знаю
Есть ли у вас адвокат по этой травме? Да Нет
История болезни
Чтобы врач мог лечить вас безопасно.
Принимаемые сейчас лекарства Название и доза или «нет»
Аллергии Лекарства, латекс, продукты или «нет»
Есть ли у вас что-то из этого? Диабет Высокое давление Болезнь сердца Прежняя травма шеи или спины Артрит Остеопороз Препараты для разжижения крови Беременность Нет
Были ли раньше аварии или травмы той же области? Да Нет
Согласие и подпись
Прочитайте и отметьте каждое поле. Полные документы можно получить на стойке регистрации.
Я даю согласие на осмотр и лечение специалистами Help4Injured.
Я подтверждаю, что мне предложили Уведомление о порядке обеспечения конфиденциальности (Notice of Privacy Practices).
Я разрешаю Help4Injured выставлять счета напрямую моему страховщику (страховщикам) и передаю право на получение льгот за оказанные услуги.
Я разрешаю передачу моей медицинской документации моему автостраховщику и, если он у меня есть, моему адвокату по этому иску.
Я согласен(на) получать SMS о приёмах. Может взиматься плата за сообщения и данные. Ответьте STOP, чтобы отписаться.
Введите полное имя, чтобы подписать
Подписано электронно
