El incidente
Lo que pasó, en sus propias palabras.
¿Qué tipo de lesión? Accidente de vehículo Resbalón, tropiezo o caída Lesión de trabajo Otro
¿Dónde ocurrió? Calle, cruce o nombre del negocio
¿Fue a la sala de emergencias o a urgencias? Sí No
Describa brevemente lo que pasó (opcional)
Cómo se siente
Esto ayuda al médico a planear su examen.
¿Dónde le duele? Cabeza Cuello Parte alta de la espalda Parte baja de la espalda Hombro izquierdo Hombro derecho Brazo / codo Muñeca / mano Cadera Rodilla Tobillo / pie Pecho Ninguno
¿Cuándo empezaron los síntomas? De inmediato En menos de 24 horas 1–3 días después Más de 3 días después
¿Algo más? Dolores de cabeza Mareo Entumecimiento u hormigueo Debilidad Problemas para dormir Problemas de memoria o concentración Ansiedad o recuerdos repentinos Náuseas Ninguno de estos
¿Ha faltado al trabajo por esto? Sí No No trabajo
Historial médico
Para que el médico le pueda tratar con seguridad.
Medicamentos actuales Nombre y dosis, o "ninguno"
Alergias Medicamentos, látex, alimentos, o "ninguna"
¿Tiene alguna de estas? Diabetes Presión alta Enfermedad del corazón Lesión previa de cuello o espalda Artritis Osteoporosis Anticoagulantes Embarazo Ninguno
¿Ha tenido accidentes o lesiones anteriores en la misma zona? Sí No
Consentimiento y firma
Lea y marque cada casilla. Los documentos completos están disponibles en la recepción.
Doy mi consentimiento para que los proveedores de Help4Injured me examinen y me traten.
Reconozco que se me ofreció el Aviso de Prácticas de Privacidad.
Autorizo a Help4Injured a facturar directamente a mi(s) aseguradora(s) y a asignar los beneficios por los servicios prestados.
Autorizo la entrega de mis expedientes médicos a mi aseguradora de auto y, si tengo uno, a mi abogado, para este reclamo.
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