الحادث
ما حدث، بكلماتك أنت.
ما نوع الإصابة؟ حادث مركبة انزلاق أو تعثر أو سقوط إصابة عمل أخرى
أين وقع الحادث؟ الشارع أو التقاطع أو اسم المكان
هل ذهبت إلى الطوارئ أو الرعاية العاجلة؟ نعم لا
صف ما حدث باختصار (اختياري)
كيف تشعر
يساعد هذا الطبيب على التخطيط لفحصك.
أين تشعر بالألم؟ الرأس الرقبة أعلى الظهر أسفل الظهر الكتف الأيسر الكتف الأيمن الذراع / المرفق المعصم / اليد الورك الركبة الكاحل / القدم الصدر لا شيء
متى بدأت الأعراض؟ فورًا خلال 24 ساعة بعد 1–3 أيام بعد أكثر من 3 أيام
أي شيء آخر؟ صداع دوخة خدر أو وخز ضعف صعوبة في النوم مشكلات في الذاكرة أو التركيز قلق أو استرجاع للذكريات غثيان لا شيء مما سبق
هل تغيبت عن العمل بسبب ذلك؟ نعم لا لا أعمل
التاريخ الصحي
حتى يتمكن الطبيب من علاجك بأمان.
الأدوية الحالية الاسم والجرعة، أو "لا يوجد"
الحساسية أدوية أو لاتكس أو أطعمة، أو "لا يوجد"
هل لديك أي مما يلي؟ السكري ارتفاع ضغط الدم أمراض القلب إصابة سابقة في الرقبة أو الظهر التهاب المفاصل هشاشة العظام مميعات الدم حامل لا شيء
هل تعرضت لحوادث أو إصابات سابقة في المنطقة نفسها؟ نعم لا
الموافقة والتوقيع
يُرجى القراءة وتحديد كل مربع. المستندات الكاملة متوفرة في مكتب الاستقبال.
أوافق على الفحص والعلاج من قِبل مقدمي الرعاية في Help4Injured.
أقرّ بأنه قد عُرض عليّ إشعار ممارسات الخصوصية.
أفوّض Help4Injured بإرسال الفواتير مباشرة إلى شركة (شركات) التأمين الخاصة بي وتحويل المزايا مقابل الخدمات المقدمة.
أفوّض بالإفراج عن سجلاتي الطبية لشركة تأمين سيارتي، ولمحاميّ إن وُجد، لأجل هذه المطالبة.
أوافق على تلقي رسائل نصية بشأن المواعيد. قد تُطبّق رسوم الرسائل والبيانات. أرسل STOP لإلغاء الاشتراك.
اكتب اسمك الكامل للتوقيع
وُقّع إلكترونيًا في
