घटना
क्या हुआ, आपके अपने शब्दों में।
किस तरह की चोट? वाहन दुर्घटना फिसलना, ठोकर लगना या गिरना काम पर लगी चोट अन्य
यह कहाँ हुआ? सड़क, चौराहा या व्यवसाय का नाम
क्या आप इमरजेंसी रूम या अर्जेंट केयर गए थे? हाँ नहीं
संक्षेप में बताएँ कि क्या हुआ (वैकल्पिक)
आप कैसा महसूस कर रहे हैं
इससे डॉक्टर को आपकी जाँच की योजना बनाने में मदद मिलती है।
कहाँ दर्द हो रहा है? सिर गर्दन पीठ का ऊपरी हिस्सा कमर का निचला हिस्सा बायाँ कंधा दायाँ कंधा बाँह / कोहनी कलाई / हाथ कूल्हा घुटना टखना / पैर सीना कोई नहीं
लक्षण कब शुरू हुए? तुरंत 24 घंटों के भीतर 1–3 दिन बाद 3 दिन से ज़्यादा बाद
और कुछ? सिरदर्द चक्कर आना सुन्नपन या झुनझुनी कमज़ोरी नींद में परेशानी याददाश्त या ध्यान लगाने में दिक्कत घबराहट या बार-बार याद आना मतली इनमें से कोई नहीं
क्या इस वजह से आपका काम छूटा है? हाँ नहीं काम नहीं करता/करती
स्वास्थ्य इतिहास
ताकि डॉक्टर आपका सुरक्षित इलाज कर सकें।
मौजूदा दवाइयाँ नाम और खुराक, या "कोई नहीं"
एलर्जी दवाइयाँ, लेटेक्स, खाने की चीज़ें, या "कोई नहीं"
क्या आपको इनमें से कोई है? डायबिटीज़ हाई ब्लड प्रेशर दिल की बीमारी पहले गर्दन या पीठ की चोट गठिया ऑस्टियोपोरोसिस खून पतला करने वाली दवाइयाँ गर्भवती कोई नहीं
क्या उसी हिस्से में पहले कोई दुर्घटना या चोट हुई थी? हाँ नहीं
सहमति और हस्ताक्षर
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मैं Help4Injured के प्रदाताओं द्वारा जाँच और इलाज के लिए सहमति देता/देती हूँ।
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