Միջադեպը
Ինչ է պատահել՝ ձեր բառերով։
Ինչպիսի՞ վնասվածք է Ճանապարհատրանսպորտային վթար Սայթաքում, սայթաքել կամ ընկնել Աշխատանքային վնասվածք Այլ
Որտե՞ղ է դա պատահել Փողոց, խաչմերուկ կամ հաստատության անվանում
Դիմե՞լ եք շտապ օգնության բաժանմունք կամ անհետաձգելի օգնության կենտրոն Այո Ոչ
Համառոտ նկարագրեք, թե ինչ է պատահել (ըստ ցանկության)
Ինչպես եք ձեզ զգում
Սա օգնում է բժշկին պլանավորել ձեր զննությունը։
Որտե՞ղ է ցավում Գլուխ Պարանոց Մեջքի վերին հատված Գոտկատեղ Ձախ ուս Աջ ուս Ձեռք / արմունկ Դաստակ / ձեռքի ափ Ազդր Ծունկ Կոճ / ոտնաթաթ Կրծքավանդակ Ոչ մեկը
Ե՞րբ են սկսվել ախտանիշները Անմիջապես 24 ժամվա ընթացքում 1–3 օր անց Ավելի քան 3 օր անց
Ուրիշ ինչ-որ բա՞ն Գլխացավեր Գլխապտույտ Թմրածություն կամ ծակծկոց Թուլություն Քնի խնդիրներ Հիշողության կամ կենտրոնացման խնդիրներ Անհանգստություն կամ ներխուժող հիշողություններ Սրտխառնոց Սրանցից ոչ մեկը
Դրա պատճառով աշխատանք բաց թողե՞լ եք Այո Ոչ Չեմ աշխատում
Ապահովագրություն և փաստաբան
Լրացրեք այն, ինչ ունեք։ Մնացածը կճշտենք, երբ զանգենք։
Ավտոապահովագրական ընկերություն (no-fault / PIP) Ընտրեք Auto-Owners Progressive State Farm Allstate AAA / Auto Club Citizens / Hanover GEICO Liberty Mutual Farm Bureau USAA Այլ Չգիտեմ
Այս վնասվածքի հարցով փաստաբան ունե՞ք Այո Ոչ
Առողջական պատմություն
Որպեսզի բժիշկը կարողանա ձեզ անվտանգ բուժել։
Ընթացիկ դեղեր Անվանումը և դեղաչափը կամ «չկա»
Ալերգիաներ Դեղեր, լատեքս, սնունդ կամ «չկա»
Ունե՞ք սրանցից որևէ մեկը Շաքարային դիաբետ Բարձր ճնշում Սրտի հիվանդություն Պարանոցի կամ մեջքի նախկին վնասվածք Արթրիտ Օստեոպորոզ Արյունը նոսրացնող դեղեր Հղիություն Ոչ մեկը
Նույն հատվածում նախկինում վթարներ կամ վնասվածքներ եղե՞լ են Այո Ոչ
Համաձայնություն և ստորագրություն
Կարդացեք և նշեք յուրաքանչյուր վանդակը։ Ամբողջական փաստաթղթերը հասանելի են ընդունարանում։
Համաձայն եմ Help4Injured-ի մասնագետների կողմից զննության և բուժման։
Հաստատում եմ, որ ինձ առաջարկվել է Գաղտնիության պրակտիկայի մասին ծանուցումը (Notice of Privacy Practices)։
Թույլատրում եմ Help4Injured-ին ուղղակիորեն հաշիվ ներկայացնել իմ ապահովագրողին (ապահովագրողներին) և փոխանցում եմ մատուցված ծառայությունների արտոնությունների իրավունքը։
Թույլատրում եմ իմ բժշկական փաստաթղթերի տրամադրումը իմ ավտոապահովագրողին և, եթե ունեմ, իմ փաստաբանին՝ այս պահանջի համար։
Համաձայն եմ ստանալ SMS ընդունելությունների մասին։ Կարող են գանձվել հաղորդագրությունների և տվյալների վճարներ։ Պատասխանեք STOP՝ բաժանորդագրությունից դուրս գալու համար։
Ստորագրելու համար մուտքագրեք ձեր անուն-ազգանունը
Էլեկտրոնային կերպով ստորագրված է ։